Разговор о свободе и ответственности медиков

 Закон и контроль

- В чем актуальность семинара? Какие самые злободневные острые вопросы стояли в его повестке дня? Какие решения приняли его участники?

- Тема семинара очень актуальна по многим причинам. С момента выхода нового законодательства об основах охраны здоровья граждан начались не только его изучение и обсуждение, но и его правоприменительная практика. А это вызывает необходимость обсудить проблемы, которые возникают в связи с практическим применением нового законодательства, среди  специалистов в области медицинского права. Обсуждение шло в основном в двух направлениях: первое – это вопросы соблюдения порядков и стандартов оказания медицинской помощи при осуществлении медицинской деятельности, а второе направление касалось вопроса ответственности медицинских работников, в частности, при осуществлении контроля. Как известно, основами законодательства на сегодняшний день предусмотрен трехступенчатый контроль - государственный, ведомственный и внутренний.

Вопрос соблюдения порядков и стандартов оказания медицинской помощи для каждой медицинской организации и для каждого конкретного медицинского работника – это очень непростой вопрос. В законе обозначено, что в обязанности каждой медицинской организации входит неукоснительное соблюдение порядков оказания медицинской помощи, оказание медпомощи в соответствии со стандартами. Здесь виден дифференцированный подход. Провозглашается неукоснительность соблюдения порядков, но в то же время закон не содержит императивную норму об обязательности соблюдения самих стандартов. Более того, для конкретного медицинского работника закон прописывает, что в обязанности медицинского работника входит оказание медицинской помощи в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями и должностными обязанностями, и в статье73, устанавливающей обязанности медицинских работников, не содержится требование соблюдения стандартов.

Стандарт – не догма

- Это дает возможность уходить от соблюдения стандартов?

- Очень интересный нюанс темы. Давайте рассмотрим его подробнее. Как может уйти от стандартов медицинская организация и может ли уйти от этого отдельный врач?

Стандарты имеют под собой экономическую основу. Это медико-экономический стандарт, и, несомненно, медицинская организация, получая финансирование в рамках программы государственных гарантий, должна  обеспечить их соблюдение, потому что это является экономической основой деятельности медицинской организации. Это первая позиция. Второе: сама система контроля  - государственного, ведомственного и внутреннего -  предполагает, что на каждой ступени контролирующие органы проверяют соблюдение порядков и стандартов оказания медицинской помощи. Поэтому медицинская организация должна обеспечить соблюдение стандартов. А с другой стороны, мы говорим о том, что профессия врача имеет много особенностей, и одна из них в том, что врач – профессия творческая. И это предполагает, что врач в своей практической деятельности использует не только рекомендуемые стандарты,  он лечит пациента на основе своего практического опыта, на основе знаний доказательной медицины. Более того, у врача есть профессиональная свобода в осуществлении медицинской деятельности. Поэтому врач все-таки свободен от неукоснительного соблюдения стандарта, но, как показывает обсуждение, врач должен в обязательном порядке прежде всего рассмотреть стандарт применительно к лечению каждого пациента. И есть две позиции, когда он может отступить от соблюдения стандарта. Первая - в том случае, если он знает более эффективный способ лечения. Но он должен это обосновать в медицинской  документации. Вторая позиция связана с тем, что врач по каким-либо причинам не может обеспечить соблюдение стандартов, потому что стандарты не всегда обеспечены должным образом со стороны государства. К примеру, и у медицинской организации, и у врача соответственно может не быть по каким-то причинам в наличии медикаментов, которые рекомендованы стандартом, в том количестве, которое должно быть обеспечено в рамках программы государственных гарантий. Кроме того, ситуация может сложиться так, что пациентов по данной нозологии может оказаться значительно больше, и нет технической возможности обеспечить выполнение этого стандарта. От врача требуются в таком случае три вещи: он должен четко иметь представление о том, что есть стандарт, который нужно исполнить, а вот отклонение от исполнения по тем причинам, о которых я сказала, в обязательном порядке необходимо занести в медицинскую документацию. И в этом случае врач не должен нести никакой ответственности, включая дисциплинарную, административную, гражданско-правовую (по решению суда ее несет медицинская организация), если он обосновывает причину неисполнения стандартов.

Неформальный подход

- Это было единодушное мнение всех участников разговора?

- Нужно сказать, что мы на семинаре при обсуждении этой проблемы пришли к пониманию: крайне важно, что в определении стандарта есть позиция «достижение запланированного результата». И если в лечении пациента этот результат достигнут, то контролирующие органы не должны по формальному признаку за несоблюдение стандарта накладывать штрафные санкции на медицинскую организацию и ставить это в вину конкретно медицинскому работнику. Такая позиция при обсуждении проблемы была определена на семинаре.

Второе направление  работы семинара касалось ответственности медицинских организаций. Надо сказать, периферия всегда несколько отстает от столиц, и в сообщениях, которыми обменивались участники, была дана очень интересная статистика. По Москве и Петербургу относительно уменьшилось количество гражданских исков, предъявляемых к медицинской организации по компенсации нанесенного ущерба при оказании медицинской помощи. И связано это с двумя причинами.

Произошло смещение вектора ответственности от гражданско-правовой к административной. Объем гражданских исков всегда был в столичных судах больше, чем, к примеру, в Самарском регионе. Там и более активно начались поиски досудебного разрешения споров. И на сегодняшний день они более активно внедряют наряду с институтом третейских судов процедуру медиации.

Бьют рублем

- Что-то новенькое…

- Да, но об этом позже. Вернемся к тенденции возрастания административной ответственности в связи с принятием основ об охране здоровья граждан. Этот закон не только четко обозначил законодательные моменты, но и во многих статьях прописал конкретный механизм его реализации, в том числе ответственность за дефекты в реализации тех или иных законодательных принципов. И административное право по части обозначенных позиций уже среагировало и внесло дополнительные статьи по административно-правовой ответственности. Несомненно, изменилась и позиция тех органов, которые призваны осуществлять контроль. Если раньше проверки заканчивались предупреждением, а от руководителя требовали принятия мер, в основном дисциплинарного характера, то на сегодняшний момент очень активно используется система штрафов. Надо сказать, в нынешних условиях финансовые санкции ощутимо влияют на материальное благополучие больницы. В прямой зависимости от этого стоят и вопросы повышения зарплаты медицинским работникам, которые, как известно, определены указами Президента и «Дорожной картой» развития здравоохранения региона. Так что чем серьезнее нарушение, тем более весомы финансовые потери больницы и тем меньше средств остается у медицинского учреждения на повышение зарплаты, дополнительное поощрение лучших работников. Поэтому можно сделать вывод, что доход больницы напрямую связан с эффективностью работы, в том числе с соблюдением законодательства.

Более того, ведомственный контроль, который ранее осуществлялся органами управления здравоохранения. Сейчас такая возможность у этих органов появилась, к примеру, в структуре нашего министерства здравоохранения есть управление лицензирования и качества оказания медицинской помощи. И в случае, если специалисты министерства выявляют какие-то недостатки, они вправе обратиться в это управление для рассмотрения вопроса,о насколько эти недостатки нарушают лицензионные требования, предъявляемые к деятельности организации.

Кто владеет информацией…

- Пациенты в последнее время изменились: они стали смелее, грамотнее. Знают и активно отстаивают свои права, в том числе и на информацию.

- Невероятно серьезным стало направление предоставления информации медицинской организации пациентам. Объем предоставляемой информации регламентирован несколькими законодательными документами. И Административный кодекс содержит статью об ответственности медицинской организации за непредоставление или неполное предоставление той информации, которую она предоставлять обязана. Более того, в отношении каждого пациента закон предусматривает полноту информации не только о диагнозе, способах и методах лечения, но и об исходе оказания медицинской помощи. Нужно отметить, что,  к сожалению, до настоящего времени не появился приказ Минздрава РФ, определяющий порядок реализации права пациента на получение информации и знакомства с медицинской  документацией. А несоблюдение этого права пациента влечет за собой ответственность по всем ступеням контроля. Вот основные причины, которые вызвали рост дел по административным правонарушениям.

Но есть еще и другая причина, почему акцент от гражданских исков сместился в сторону административного права. Она лежит в том, что удалось уменьшить и количество гражданских исков, и количество возмещаемых сумм при удовлетворении этих исков за счет использования института медиации.

Медиатор: и нашим, и вашим…

- Расскажите, что это за новое слово в медицинском праве.

- Институт медиации предполагает наличие специалиста-медиатора, который участвует в переговорном процессе между сторонами: медицинской организацией, оказывающей помощь, и пациентом. Роль медиатора - прийти к соглашению и решить спор о неудовлетворенности пациента, компенсации ущерба, который, по мнению пациента, нанесен ему в ходе оказания медпомощи.

- Это совершенно новый институт, он предполагает наличие специалистов. Откуда они возьмутся?

- Вопрос подготовки специалистов стоит на повестке дня. Но он решаем. В двух столичных вузах уже начался процесс обучения таких медиаторов.

- Кто может выступать в качестве медиатора?

 - Опыт ряда московских клиник и тех юристов, которые выступали на семинаре, говорит о том, что этот институт медиации может быть создан в крупных медицинских организациях, может быть представлен медиаторами из числа специалистов – юристом, медицинским психологом и врачом-экспертом. Но к введению этого института должны быть готовы обе стороны.  Со стороны медицинской организации важно понимание, что она, возможно, понесет финансовые потери, если она признает, что медицинская помощь пациенту была оказана не в полном объеме, неудовлетворительного качества или действием медицинского персонала причинен ущерб здоровью пациента. Со стороны пациента нужно понимание, что в случае, если будет достигнуто соглашение по полному или частичному удовлетворению его претензии, в суд он уже не идет.

- Чем хороша процедура медиации?

- Из опыта юристов ясно, что ситуация в последнее время складывается парадоксальная. Если количество гражданских исков начинает расти, то сроки рассмотрения дел затягиваются до двух и более лет. Как правило, суды удовлетворяют иски пациентов, вопросы решаются в пользу истца. И еще один момент: судебные издержки иногда таковы, что они двух-трехкратно превышают ту сумму, которую определяют суды в качестве компенсации ущерба. Это заставляет с пониманием отнестись к предложению о создании института медиации. Я бы видела формирование такого института медиации на территории Самарского региона в рамках профессиональной ассоциации. Это возможно и может быть необходимо по той причине, что такой институт медиации будет абсолютно независим. Если он будет создан в рамках медицинской организации, то все равно пациент может отнестись к этому с недоверием, мол, они здесь все равно все свои. А вот суд у нас независимая структура, и я воспользуюсь его услугами, а не буду терять время в той больнице, где мне некачественно оказали услугу. 

Существование такой структуры в Ассоциации делает ее абсолютно независимой, потому что главная задача этого института – это удовлетворить интересы пациента. А независимость определяется тем, что Ассоциация не связана напрямую с конкретной медицинской организацией. Для СОАВ все медицинские организации абсолютно равны.

- Главврачи областных больниц разделяют ваши убеждения?

- При обсуждении этой идеи с рядом руководителей медицинских организаций я понимания не встретила. Почему нет активной поддержки и понимания, что нам такая структура нужна?

Они мотивируют свое мнение тем, что пациент, прежде чем идти в суд, серьезно подумает. А встав  перед проблемой преодолеть бюрократические препоны и настроиться на долгое ожидание результатов, может и передумать. И судебного разбирательства не будет. А вот если речь идет о медиации, то процедура здесь гораздо проще, так зачем же нам тратить финансы, чтобы практически добровольно отдать их пациенту?

Но мы забываем о том, что само рассмотрение в суде вопроса о качестве оказания медицинской помощи – это очень проблемно, потому что для юристов медицинские вопросы и медицинская экспертиза – это невероятно большая проблема. И те затраты, которые идут сейчас на проведение медицинской экспертизы, значительны. И есть еще одна позиция. Клиницисты и юристы всегда находятся на разных полюсах в оценке результата оказания медицинской помощи.

На языке профессионалов

- Можно привести примеры в доказательство?

- Возьмем отношение клиницистов к заполнению медицинской документации. Профессия врача требует невероятного напряжения, особенно если речь идет об оказании экстренной помощи. И медики довольно часто, может быть, допускают дефекты в заполнении медицинской документации. Для врача-эксперта неполнота сведений в медицинской документации не является свидетельством некачественно оказанной медицинской помощи, а для юриста однозначно эта неполнота или дефекты заполнения документации означают дефект в качестве оказания помощи. Это непримиримая позиция в оценке врачебной ошибки. Здесь никогда не будет взаимопонимания между клиницистами и юристами. Для юриста ошибка – преступление, для клинициста врачебная ошибка – это добросовестное заблуждение в невероятно сложной на сегодняшний день процедуре диагностики и лечения. В связи с этим процедура медиации – это все-таки разговор профессионалов, которые работают в одном направлении и больше понимают друг друга.

В результате семинара были обозначены проблемные вопросы действующего законодательства, и, безусловно, все сошлись в одном – необходимо повышать уровень правовых знаний медицинских работников.

К сожалению, бедой является то, что медицинские работники считают отсутствие взаимопонимания между клиницистами и юристами обыденным делом. Дело врача – лечить, а вопросы законодательного плана пусть будут отданы на откуп  юристам. Но это однобокая позиция, тем более что сейчас  приоритет интересов пациента, развитие прав пациента буквально являются основным показателем деятельности медицинской организации. А это  выводит ситуацию на уровень, когда каждый медицинский работник, а не только организаторы здравоохранения, должен представлять основы законодательства в сфере здравоохранения.

Очень часто при опросе выясняется, что от Ассоциации врачей ждут решения вопроса: обеспечить юридическую защиту. Юридическая защита осуществляется в двух направлениях: консультирование и юридическое сопровождение, которое, к сожалению, обычно необходимо, когда наступает привлечение медицинского работника или медицинской организации в целом к ответственности. Но юридическое сопровождение и юридическая защита необходимы в меньшей степени, если будут решены вопросы правовой грамотности и юридического консультирования. Наша Ассоциация свободно осуществляет юридическое консультирование. На сайте Ассоциации http://www.soav-samara.ru есть порядок обращения за консультированием, я как член президиума Ассоциации всегда готова оказать помощь, в том числе по телефону. Но я не могу сказать, что поток обращений за разъяснением каких-то правовых вопросов существенно вырос. В этом плане больше пожеланий, нежели конкретных шагов. Это негативный момент, он говорит о том, что пока не началось расширение правового поля знаний медицинских работников. Когда у нас нет вопросов? Когда мы чем-то не интересуемся и не занимаемся.  Как только мы начнем этим интересоваться, у нас неизбежно появятся вопросы.

- А не может это быть связано с тем, что у нас довольно пассивны пациенты, и нет необходимости в юридическом образовании?

- Пациенты не пассивны, количество жалоб и обращений, которые поступают в органы управления, контроля, к сожалению, не снижается. Нам нужно, чтобы эти жалобы и обращения не только не выходили на судебный уровень, но и не поступали бы ни в органы власти, ни в Росздравнадзор, а чтобы в самой медицинской организации пациент мог в рабочем режиме решить все вопросы в удовлетворении своих интересов и притязаний в соответствии с нормой закона. Вот это самое главное. Кстати, пациенты обращаются в медицинские организации и сейчас, и пробуют решить вопросы на этом этапе, но будучи неудовлетворенные ответом, обращаются в вышестоящие инстанции. Чтобы этого не происходило, в самих медицинских организациях должны быть решены вопросы организации оказания медицинской помощи, ее доступности, ее организации в четком соответствии с программой государственных гарантий. Это залог того, что число жалоб и обращений снизится.

В этом направлении работают не только органы государственного, ведомственного, но и общественного контроля. Являясь заместителем председателя Общественного совета при министерстве здравоохранения Самарской области, я с коллегами плотно работаю над системой независимой оценки качества медицинских организаций. На чем основана эта независимая оценка качества, результаты которой будет подводить Общественный совет? Она основана на мнении пациента о том, какой объем информации ему предоставлен, в доступной ли форме, каким образом организовано оказание медицинской помощи, как пациенту удалось получить необходимую ему медпомощь и сколько времени он при этом затратил, и его мнение, доброжелателен ли персонал, и удовлетворен ли он в целом качеством оказанной ему медицинской помощи.

Эта система двух видов контроля – административного и общественного – в итоге заставит существенным образом и саму медицинскую организацию, и медицинских работников обеспечить процесс оказания медицинской помощи в четком соответствии не только с нормами законодательства, но и  этическими нормами и принципами, которые всегда лежали в основе профессиональной деятельности.

В рамках повышения правовой грамотности Ассоциация готова выходить с лекциями в медицинские организации, обсуждать с медиками те законодательные моменты, которые требуют разъяснения. 

Людмила Молякова